王宇明医生的科普号

值此新春佳节之际，回顾2018年，我们团队一直兢兢业业，勤奋献身，不断探索，以解决病友们的病患痛苦为己任，让大批病友恢复了健康，过上幸福安康的生活。 为此，特别针对这一年度的肝病诊治成绩进行如下回顾： 丙型肝炎：我们的总结是“丙肝治愈，一劳永逸”。目前用于治疗丙肝的药物包括聚乙二醇干扰素（PEG IFN-α）加利巴韦林（RBV）（简称PR疗法）和直接抗病毒药（DAA），其中DAA可有效治愈丙肝，有效率达90%以上。研究统计发现，严格遵循我们的个体化方案且依从性良好的患者治愈率达100%；然而，我们在诊治过程中亦发现，有极少数患者违背医嘱，擅自停药或乱用药物，出现病情反跳甚至耐药的情况。为此，我们通过30多个病友健康网群做出大量指导工作，获得显著成效。对于四川偏远山区的某丙肝村500余病人，我们义诊随访近6年，达到了“病人不出门，医药送上门”。例如，2018年1月28日冒着严寒在雨中驱车3个多小时再次到义诊随访近6年的某丙肝村，进行主题为“丙肝治愈，一劳永逸；根除丙肝，永保平安”的援助义诊活动，为400多位患者进行了义诊和系统血液检查，结果病毒阳性者从500余人减少到47人，后通过有效治疗在该村基本消除了丙肝，得到了当地村民的高度评价和称道。 乙型肝炎：我们的总结是“战胜乙肝，会者不难”。虽然目前尚无治愈乙肝特效药物，但PEG IFN-α兼具免疫调节和抗病毒作用，相比核苷（酸）类似物（NUCs）更容易实现HBsAg下降、阴转乃至抗-HBs阳转。对于初治病人，首选PEG IFN-α可以通过有限疗程让更多的病人达到“达标停药，解除烦恼”。同时研究发现，NUCs基础上序贯PEG IFN-α的优化治疗在提高血清学转换率的同时，能够获得更高的血清学转换率甚至临床治愈。按照我们总结过的“优选方案、优选时机、见风使舵、乘胜追击、完美收官、追踪随访”六大步骤，只要每一个步骤病人的依从性高，就不难获得很好的疗效。与丙肝相比，乙肝病友健康网群工作量要大得很多，特别是鉴于IFN-α类不良反应大，需要经常监测和指导。团队通过勤奋工作，耐心细致为病友服务，取得了突出的成绩。在2018年我们就有100余人获得临床治愈，包括一家母子两人先后清除了HBsAg，以及部分妊娠患者先成功实现零传播，继而通过PEG IFN-α清除了HBsAg，都被称为“双喜临门”。真是捷报频传，可喜可贺！ 自身免疫性肝病：我们的总结是“难诊难治，强调早期”。我们在对自身免疫性肝病（简称自免肝）的诊治过程中发现，自免肝虽然实际上诊断不难，但是多数病人存在漏诊现象，特别是基层医院的非肝病专家因对该病不够熟悉，且由于所在医院的检查项目不够全面，漏诊率极高，使得确诊较为困难，往往因不明原因肝病或出现严重肝病时才来我处就诊。但我们在治疗过程中发现，只要做到及时诊断，并保持良好依从性，严格遵照医嘱方案，仍不难取得良好的疗效。 脂肪肝：我们的总结是“预防为主，防治结合”。老百姓普遍认为，既然人群脂肪肝十分常见，肥胖的人十个中有八个有不同程度的脂肪肝，觉得就不用操心了。过去亦普遍认为脂肪肝只要通过运动和饮食调理进行治疗，大部分患者都能恢复健康，但是有一点需要注意，脂肪肝如果治疗恢复后，要终生预防。因为如果不良的饮食习惯再次形成，脂肪肝仍会形成，再次对肝脏造成损伤。其实脂肪肝的本质上是一种肝病，不是一种症状，如果放任不管，就会发展成肝硬化甚至肝癌。不过脂肪肝也是可以通过治疗完全逆转的，例如先后上市的多烯磷脂酸胆碱、水飞蓟宾、壳脂胶囊、三七脂肝丸、松栀丸等治疗脂肪肝获得了一定的疗效。目前国际上有关脂肪肝的新药已经推出，近期将可望上市，从而推动有关治疗的发展。 酒精性肝病：我们的总结是“防治结合，早期干预”。作为一种肝脏毒素，酒精是所有肝病最主要的危险因素，过量或有害的酒精摄入导致肝损伤，从而引起一系列疾病称为酒精性肝病（ALD），疾病的早中期多发生脂肪变，但有约30%的酗酒者发展至严重的酒精性肝病，比如酒精性肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛的肝细胞坏死，甚至造成肝功能衰竭。加之，有原发肝病包括病毒性肝病，酒精都可以产生“雪上加霜，落井下石”的作用，这是非常不利的。虽然现代医学获得了突飞猛进的进展，但目前临床上仍缺乏治疗ALD的有效手段，因此“痛改前非，悬崖勒马”，解酒的同时进行早期预防干预至关重要。 药物性肝损伤：我们的总结是“保持警惕，防优于治”。研究发现，我国药物性肝损伤（DILI）的主要病因为中药及抗结核药，其次为抗生素及抗肿瘤化疗药。这明显与西方国家DILI病因主要以非甾体抗炎药（NSAID）及抗微生物药为主的状况不同，不同地区用药习惯及人群对药物不良反应认识水平不同造成了DILI病因的地理差异。中药包括一大类药物，具有很强的异质性，而中药中的具体成分及多药配伍后引起的综合作用可能是中药引起DILI的主要机制。立即停用有关或可疑药物是治疗DILI的关键，然而预防DILI的发生永远优于治疗。在生活中用药前保持警惕，做好防范是关键。因病情需要用药前需了解哪些药物容易引起肝损伤，对已知有肝毒性的药物，应尽量避免应用，如必需使用时，应注意监测肝功能，及早发现肝功能的变化，对避免DILI的发生发展是十分重要的。我们亦曾多次提醒病友谨慎使用包括中草药在内所谓民间秘方和偏方等不明成分的中草药，最为典型者有土三七、何首乌等，防止了大批病友乱用药物所致DILI的发生。 前事不忘，后事之师。2019年我和我的团队将一如既往的为人民服务，在医学上不断探索，为更多的民众解除病困。谨在此祝大家猪年吉祥，阖家欢乐，身体健康，万事如意！

经常有病人提出，他们在找医生看病后如何了解其治疗处理是否得当？病人若要了解其处理是否得当，主要通过以下方式可以判断： ①学习和了解一定的科普知识：建议寻找来自权威出版社或杂志的信息，因为这些出版社和杂志的审核是极其严格的，发表的观点是经过行业内实践验证的。 ②注意当前国内新媒体包括网上认识误区：经常有专家包括我们会针对特殊疾病的认识误区进行总结讨论，具有较高的权威性。 ③对于新疗法应参考各指南或专业杂志发表信息：包括肝衰竭、CHB等指南都会定期更新，且是经过国内外众多专家讨论、总结大量临床实践经验及文献制定的，主要供医生参考，很有权威性。 ④了解专家的过去业绩与评价：一个专家的过去业绩包括临床看病、科研、著书及获奖，业绩越多说明其临床经验越丰富、临床疾病研究更深入，越获得同行的一致高评价。 ⑤人传人的形式也常常具有较好的参考价值，即所谓“金杯银杯不如老百姓的口碑，金奖银奖不如老百姓的夸奖”。

我国医药分家和零加成后对于肝病患者有利有弊，有利因素主要表现在： ①让利于民，给患者实实在在的优惠。 ②给患者更多自主选择的权利，可减少医患纠纷，医院门诊诊断后开具处方，患者拥有对处方的知情权和自主选择的购药权利，可以拿着医师处方到任意零售药店买药，甚至可以“药比三家”。 ③提高了医院药剂科人员的管理效率和药学服务水平。长期以来，医院药师的主要任务就是按照医师的处方抓药，但随着“医药分家”的逐步实行，药师的地位将有所提升，责任也越来越大。药师的工作重点已经不仅是保障医院临床药品供应，照方抓药，更多的是为患者提供用药咨询等专业化的药学服务，促进大众安全合理用药。药师可以参与临床用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床治疗水平，提升患者生活质量，开展药学信息与咨询服务，宣传合理用药知识，进行用药教育，宣传指导病人安全用药。 ④医生有更多的时间、精力去钻研医术。对于大医院的医生来说，其挂号的患者可能相对更多，每个患者的就诊时间就会更有限。其中不乏有医生在患者取药回来还会再讲解一些药品用法用量等用药细节问题，这就会占用医生和患者就诊更多的时间。如果实行医药分家，医生开药的时候可能只是单纯地考虑药效，对症下药，而不用顾忌其他问题，这样医生就会有更多的时间和精力去学习学科最前沿的知识和技术，提升自身的医学水平。 然而，我国医药分家和零加成后也有不利因素，主要表现在： ①医院作为既得利益者必然不太愿意，因为解放以来大半个世纪我国医院都是以药养医，这样做一下子大幅度减少了医院最主要的收入。 ②面对这种入不敷出的局面，医院必然限制药品种类。 ③为了同时达到有关部门规定的药占比，往往大力鼓励医生实施大包围、重复及多次检查，有的大医院甚至让所有患者重新检查，从而从客观上增加患者的负担。 ④为了提高大幅攀升的诊疗收入，避免大处方惟一的对策是开小处方，让病人反复就诊，劳民伤财。 ⑤利用住院报账的规定滥收入院，实施住院患者人人输液，“小住院部，大门诊”变成了“大住院部，小门诊”，“豆腐盘成了肉价钱”。 ⑥随着药品价格的大幅下降，药企利润降低，药物质量难以得到保证，从而影响处方疗效。 ⑦药品价格的大幅下降与诊疗费的大幅攀升以及处方量的严格限制，加之挂号及就诊过程耗时耗力耗财，不少患者会放弃就诊过程，自行购药。 ⑧医师不能完全掌握患者所购买的药物信息，在信息不对称的情况下开具的处方，其药效难以得到保障；而此时患者往往不清楚问题出在哪个环节，将治疗不利的责任完全归咎于医师医术不高，不能对症下药，这不但延误患者的病情，也会对医院产生一系列不利影响。 总之，“医药分家”作为我国医疗体制改革中的一项重要举措，其主要目的是破除公立医院长期以来“以药养医”的模式，保障和改善民生，这对公立医院来说是挑战与机遇并存。其可以减少药品管理的成本，但也失去了门诊药房的收益；患者的购药选择多了，但处方药效难以得到保证。这些特性均决定了“医药分家”在公立医院的有效实施需要一个漫长而艰难的过程，需要医院、药企和政府共同努力。

为什么目前很多医院总是没有病人所需要的药物呢？而且开药量无法满足要求？ 近来经常有病人抱怨和反映在各医院开不到所需要的药物，还得在外面的药房购买。我们分析这与几种因素有关： ①医院药品零加成的规定：医院执行国家医改政策，所有药品进医院的价格和患者到手的价格一样，没有额外增加费用，而医院对于药品的招标、购进、管理、分发、储存及人工成本等都需要付出成本，而不能产生利润，这就促使医院采取限制药品种类与数量的举措。 ②国家有关部门严格限制药占比的举措：对于药品的限制，有一个专用名词，叫药占比。通常规定在患者总支出中，药品占比不能超过30%~45%，而其他70%~55%可以是检查、护理或诊疗费。这是为了减少医保药物开支，有关部门设立的强制性规定。既往上述体现人工成本的价值被严重低估，而现在虽然提倡增加人工费，实际上国人很难接受像西方国家那么高的诊疗费，而检查费又不能随意上调，因此药品依然占居较大的比例。为此，最好的限制药占比的方式，就是无视广大患者的需求，让医生少开药，甚至不开药，同时还必须增加检查项目与费用。 ③医院药房很多药品限量供应：单靠医生的个人自觉来管控药品，仍然难以掌握，所以大多数医院的做法就是限制药品进医院；在医院没有药的情况下，想用药只有到外面药店自行购买。 因此，目前各大型医院均出现患者抱怨为什么以前在医院可以开到的药现在开不了，解决办法一是分散到小医院就诊开药，同时减少了到大医院的路费、挂号费开支及漫长的等待；二是到规范的药店购买。 在这种情况下，有患者担心，在药店买的药物会不会存在假药呢？其实这种担心现在基本上没有必要。 首先，国家早已考虑到这种现象，推动了多次的医药企业重组兼并，加强了监管，包括一次性评价，从生产到流通，到最后药品到达消费者手中实行了全程监管，可以监测到药品的各个环节。这样一来，假药或劣质药品就无处安身了。 其次，对于医生和病友熟悉的、知根知底的药店，通过大批患者应用有效，可信度就会很高。因此，对部分患者来说，若医院没有所需要的药物，在通过国家审核批准的，而且药品通过大批患者实践检验的药店购买，也是完全可行的。 实际上，除了我国，全世界全部都实施了医药分家，西方国家早就已如此了。总的来说，国家医改的大方向是好的，个别问题，也会逐步完善，总体目标是让老百姓越来越方便，越来越省钱省事，不然也就是违背了改革的初衷。

为什么慢性乙型肝炎等肝病在我国北方和南方的发病和就诊高峰季节不一样？ 作为肝病专家，我经常走南闯北。常常有人问我，在冬季我国北方慢性乙型肝炎（CHB）患者常常人满为患，而南方肝病门诊C

一般来说，建议先做一番调查后再决定找专家看病。调查的第一种形式是人传人，即所谓“金杯银杯不如老百姓的口碑，金奖银奖不如老百姓的夸奖”；从一个患者传到另一个患者的影响范围不大，但较为有效和稳定，即所谓“

【问】肝病患者看病如何选择医院？ 【答】过去，肝病患者看病往往是就近和方便的原则。然而，随着医院水平差距增大和交通改善，现在越来越多的肝病特别是慢性肝病患者考虑到诊治过程的长期性，非常看重相关医院或专家的选择。那么，用病人自己的话来说，选择时应该选庙还是选和尚呢？选庙担心人满为患，价格高昂，整体医疗水平参差不齐；选和尚又担心医院设备条件不佳，整体医疗实力不足。在西方国家，病人一般选和尚不选庙，那是因为西方国家几乎没有“巨无霸”医院，专家常见多点就业，流动性很大，医院设备没有明显差异，民众思想和信息开放，辨别能力强。 对于肝病患者，在我国以病毒性肝炎（如慢性乙型肝炎）居多，如目前对于其尚无特效药物，但优秀的专科专家依靠现有的两大类抗病毒药物，包括核苷（酸）类似物和干扰素类，根据个人情况、用药时机等综合判断制定方案也是可以控制甚至达到功能性治愈的，这就决定了选择专家的重要性。况且，好的专家对医院的检测设备要求也极其严格，从而进一步推动医院检测设备及服务质量等进一步的发展，致使各医院设备条件没有明显差异。我作为深圳三名工程（名医、名院、名诊所）引进该市，又作为首席专家被引进重庆市公共卫生医疗救治中心，均协助所在医院提升检验和检查水平达到一流专科医院的水平。因此，各位病友完全可以放心。

【问】如何看待近期出台的互联网医疗新政？像这种互联网医疗平台，未来能在哪些方面更好地发挥作用？ 【答】互联网医疗的作用主要体现在科普教育上，也可以作为线下实体医疗服务的补充，比如病人的网上咨询，或者我们和当地医生联合会诊都被说明是卓有成效的可以达到事半功倍的效果。然而，完全用互联网进行诊断治疗是不现实的，因为病人和医生没有面对面直接交流的机会，医生不能清晰地了解全部病情，病人如果希望医生在线回答所有问题也不现实，因为他们作为外行，无法通过在线得到充分的交流。现在，病人对互联网医疗的需求很高，但作为医生，风险更高，压力更大，这实际上最终会转变成病人的风险。因此，尽管西方国家通讯工具十分先进，迄今几乎看不到互联网医疗的实施，更不可能取代实体医疗了。我曾经多次与西方国家的专家一起进行线上会诊，他们更多的是与我这个行家交流而不是与病人交流，也不会让病人与之网上交流，主要是担心这种形式的各种局限性。当前国家对互联网医疗进行规范和整治，也是看到了互联网医疗在发展中的出现一些现实问题，所以予以规范。我的想法是互联网要促进现在的医疗工作，而不是要取代现在的医疗工作。

【问】为什么有少部分乙肝患者通过干扰素抗病毒治疗后获得持久应答情况下仍有发生肝细胞癌的情况？这是干扰素导致的吗？【答】这种情况偶尔可以看到。最近也有病人在问我，在打长效干扰素（PEG IFN-α）的时候有一位病人变成了肝细胞癌（HCC），是不是药物所致？目前，国内外指南亦明确指出，CHB患者获得持久应答后，其肝硬化和肝癌的风险发生率大大降低。然而，在慢性乙型肝炎（CHB）患者的临床治疗中，发现有极少数患者即使通过PEG IFN-α治疗获得持久应答仍偶有发生HCC者。临床研究发现，母婴传播的CHB患者从出生起通过几十年的病毒整合，特别是经过反复肝炎、肝硬化的发展，再加上有不良结局家族史包括肝硬化、肝衰竭及HCC等，即使抗病毒治疗以后病毒DNA不可测且HBsAg已显著下降，则具有上述因素的患者仍有发生HCC的风险，并不是因PEG IFN-α所致肝癌的发生。因此，在临床中，对于母婴传播的CHB患者，经过反复肝炎和肝硬化的发展，且有不良结局家族史的患者，即使经过抗病毒治疗后获得持久应答，其HCC发生率大大降低，但仍应定期监测，以期早期发现和处理HCC。本文系王宇明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

问：干扰素抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者的生育影响如何?安全性如何?答：干扰素抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者的生育有无影响从以下三个方面进行探讨:①干扰素引起的不良反应如发热、全身乏力等流感样症状等多为一过性，一般不需特别处理，是可逆的，不会留下永久损伤，只要停药半年以上，对生育完全没影响。干扰素类经过数十年的应用，安全性是得到公认的。②目前国内外各指南均指出，干扰素在用药期间应该禁止怀孕。然而，研究发现，干扰素停药半年后药物作用已完全消失，对生育完全无影响，因此国内外各指南亦均指出，有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用干扰素治疗，以期在孕前6个月完成治疗，即使现女性应该在停药后至少6个月，方可考虑妊娠。众多临床研究证据显示，使用|FN患者停药6个月以上完全可以生育，且安全性良好，并未发现异常现象。我们也在临床随访中发现，通过对使用IFN或NUCs抗病毒治疗后停药6个月的众多患者所生小孩的随访发现，并未出现异常现象，亦证实IFN停药6个月以上生育是安全的。③干扰素具有直接抗病毒和免疫调节的双重作用，达标停药后绝大部份患者具有持久的应答，完全没有传染的风险，对生育是安全有效的。由此可见，使用IFN患者停药6个月以上进行生育是完全安全的。